Trasmissioni multiple post-trasfusionali di HBV da infezioni occulte non rilevate: revisione della dose infettiva minima

L’epatite B è rimane un problema di salute pubblica globale e un’infezione virale tutt’oggi trasmissibile attraverso le trasfusioni di sangue o emoderivati. Il rischio di infezioni da HBV trasmesse attraverso le trasfusioni è stato ridotto negli anni grazie all’accurata selezione dei donatori; al continuo miglioramento dei test  e degli screening sierologici per la rilevazione degli antigeni virali HBsAg e anti-HBc e all’implementazione della ricerca diretta del DNA virale (NAT) anche come test multiplo capace di rilevare contemporaneamente i genomi di HBV, HCV e HIV, applicati a pool di campioni di plasma o, più efficientemente, alle singole donazioni. L’HBV-NAT ha migliorato la sicurezza del sangue e plasma donato riducendo il periodo di cosiddetta finestra sierologica da 32 a 15 giorni nei donatori con infezione acuta e individuando precocemente i donatori con un’infezione occulta da HBV. L’infezione occulta sembra infatti rappresentare una fase del ciclo di vita virale intraepatico in cui la replicazione virale e l’espressione genica non sono perfettamente controllate dal sistema immunitario dell’ospite e/o sono correlate a varianti virali la cui velocità di trasmissione potrebbe quindi essere sottostimata a causa sia della mancanza di identificazione dell’infezione da HBV nei riceventi, che dell’assenza di un campione pre-trasfusionale del ricevente utile ad escludere un’infezione pre-esistente, che dalla difficoltà o riluttanza a rintracciare i riceventi, che dalla mancanza di campioni del donatore conservati o da un loro volume limitato, che da un HBV-DNA non rilevabile nei donatori o rilevabile in alcuni casi.

Questo lavoro riporta la trasmissione dell’infezione da HBV a nove pazienti che hanno ricevuto emocomponenti provenienti da tre diversi donatori di sangue sloveni che presentavano un’infezione occulta da HBV non rilevata dalla NAT altamente sensibile utilizzata durante la selezione. Questo obbliga quindi a riconsiderare la dose infettiva minima di virus dell’epatite B e la sensibilità NAT richiesta per prevenire la trasmissione del virus mediante trasfusione.

Nel presente studio, donatori anti-HBs negativi che presentavano un carico plasmatico di HBV-DNA <3 UI/mL (<16 copie/ml) sono risultati responsabili della trasmissione virale a  destinatari sensibili, non immuni all’HBV e trasfusi con emazie e plasma fresco congelato contenenti rispettivamente <320 virioni e <3200 virioni. Una limitazione dello studio era data dal poco volume del campione ematico dei singoli donatori conservato e dall’insufficiente sensibilità dei metodi di quantificazione del carico virale che quindi non permettevano risultati precisi. Tuttavia, è stato successivamente sviluppato un metodo empirico per calcolare la carica virale a basso titolo sulla base di test e curve di riferimento specifiche.

In conclusione, la trasfusione di plasma fresco congelato e, in misura minore, di emazie da donatori con infezione occulta da HBV non rilevata dagli attuali test NAT altamente sensibili potrebbe essere causa di infezione da HBV nei pazienti trasfusi. La sicurezza del sangue e plasma donati dovrebbe quindi essere ulteriormente migliorata grazie allo screening anti-HBc, a una NAT con un limite di rilevazione fino a  0,8 copie/ml (0,15 UI/mL) e a sistemi volti a ridurre ulteriormente il rischio di presenza di agenti patogeni nei diversi emocomponenti. Un sistema di emovigilanza efficiente e l’archiviazione a lungo termine di grandi volumi di campioni di plasma di entrambi, donatori e riceventi, pre-trasfusione sono dunque essenziali per identificare e caratterizzare anticipatamente un’infezione da HBV trasmessa mediante trasfusione al fine di limitare i ritardi nella gestione terapeutica dei pazienti infettati.


Gut 2018

Multiple HBV transfusion transmissions from undetected occult infections: revising the minimal infectious dose

Daniel Candotti, Sonny Michael Assennato, Syria Laperche, Jean-Pierre Allain, Snezna Levicnik-Stezinar.