INTRODUZIONE: La terapia genica non ha lo scopo di riparare il difetto molecolare, bensì quello di aggiungere alla cellula il gene intatto sotto forma di DNA copia (cDNA). Tale metodica prende il nome di sostituzione genica. Perchè la terapia genica abbia successo, devono essere rispettati alcuni requisiti:
- Il gene terapeutico da trasferire (gene del FVIII o del FIX) deve essere introdotto (transfettato) nella cellula dove funzionerà normalmente ed efficacemente. La cellula (ad esempio epatocita, fibroblasto, mioblasto, cellula emopoietica) diverrà così produttrice di fattore VIII o IX che rilascerà nel circolo sanguigno.
- Una volta trasferito, il gene terapeutico deve funzionare a lungo, se possibile indefinitamente. Le cellule transfettate, a loro volta, devono sopravvivere a lungo o essere in grado di trasferire il gene alle cellule figlie.
- ll gene trasferito deve essere in grado di produrre quantità di FVIII o IX sufficienti a garantire la normale emostasi.
- Il trasferimento genico non deve danneggiare il DNA della cellula target nè attivare oncogeni o geni oncosoppresssori.
- Il trasferimento genico non dovrebbe stimolare una reazione immunitaria del ricevente che limiti l’efficacia della terapia genica e impedisca ulteriori somministrazioni del gene terapeutico. Il gene terapeutico viene trasportato nel nucleo della cellula target da parte di vettori. I vettori possono essere di natura virale o non virale. Ciascun vettore dovrebbe essere in grado di assicurare una efficace transfezione della cellula target ed una duratura espressione del gene terapeutico. I vettori virali sono attualmente preferiti ai sistemi non virali per la maggiore efficienza del trasferimento genico.
PROFILO DELLO STUDIO: valutare l’efficacia del valoctocogene roxaparvovec (AAV5-hFVIII-SQ), un vettore di terapia genica basato sul virus adeno-associato 5 (AAV5), contenente un DNA complementare del fattore VIII della coagulazione guidato da un promotore selettivo del fegato. L’efficacia e la sicurezza della terapia sono state precedentemente valutate in uomini con Emofilia A grave in uno studio di dose-escalation di fase 1-2.
METODI: è stato condotto uno studio in aperto, a gruppo singolo, multicentrico, di fase 3 per valutare l’efficacia e la sicurezza di valoctocogene roxaparvovec negli uomini Emofilia A grave, definita come un livello di fattore VIII di 1 UI per decilitro o inferiore. I partecipanti che avevano almeno 18 anni di età e non avevano anticorpi anti-AAV5 preesistenti o una storia di sviluppo di inibitori del fattore VIII e che avevano ricevuto la profilassi con concentrato di fattore VIII hanno ricevuto una singola infusione di genomi vettoriali 6×1013 di valoctocogene roxaparvovec per chilogrammo di peso corporeo.
L’end point primario era la variazione rispetto ai valori basali dell’attività del fattore VIII (misurata con un test con substrato cromogenico) durante le settimane da 49 a 52 dopo l’infusione. Gli endpoint secondari includevano il cambiamento nell’uso annuale di concentrati di fattore VIII e nei tassi di sanguinamento. La sicurezza è stata valutata come eventi avversi e risultati dei test di laboratorio.
Risultati: complessivamente, 134 partecipanti hanno ricevuto un’infusione e hanno completato più di 51 settimane di follow-up. Tra i 132 partecipanti negativi al virus dell’immunodeficienza umana, il livello medio di attività del fattore VIII alla settimana 49-52 era aumentato di 41,9 UI per decilitro (intervallo di confidenza al 95% [CI], da 34,1 a 49,7; P<0,001; variazione mediana, 22,9 UI per decilitro; intervallo interquartile, da 10,9 a 61,3). Tra i 112 partecipanti arruolati da uno studio prospettico non interventistico, i tassi medi annualizzati di uso concentrato di fattore VIII e sanguinamento trattato dopo la quarta settimana erano diminuiti dopo l’infusione rispettivamente del 98,6% e dell’83,8% (P<0,001 per entrambi i confronti). Tutti i partecipanti hanno avuto almeno un evento avverso; 22 su 134 (16,4%) hanno riportato eventi avversi gravi. Gli aumenti dei livelli di alanina aminotransferasi si sono verificati in 115 dei 134 partecipanti (85,8%) e sono stati gestiti con immunosoppressori. Gli altri eventi avversi più comuni sono stati cefalea (38,1%), nausea (37,3%) e aumento dei livelli di aspartato aminotransferasi (35,1%). Nessuno sviluppo di inibitori del fattore VIII o trombosi si è verificato in nessuno dei partecipanti.
CONCLUSIONI: nei pazienti con emofilia A grave, il trattamento con valoctocogene roxaparvovec ha fornito una significativa produzione endogena di fattore VIII (dati riportati alla 49-52 settimana) e ha ridotto significativamente il sanguinamento e l’uso di concentrati di fattore VIII rispetto alla profilassi del fattore VIII.
Valoctocogene Roxaparvovec Gene Therapy for Hemophilia A
Margareth C Ozelo , Johnny Mahlangu , K John Pasi , Adam Giermasz , Andrew D Leavitt , Michael Laffan , Emily Symington , Doris V Quon , Jiaan-Der Wang , Kathelijne Peerlinck , Steven W Pipe , Bella Madan , Nigel S Key , Glenn F Pierce , Brian O’Mahony , Radoslaw Kaczmarek , Joshua Henshaw , Adebayo Lawal , Kala Jayaram , Mei Huang , Xinqun Yang , Wing Y Wong , Benjamin Kim , GENEr8-1 Trial Group
N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1013-1025. doi: 10.1056/NEJMoa2113708.PMID: 35294811 Clinical Trial.